Этот синдром с его невральными, мышечными и сосуди­стыми проявлениями был нами описан в 1996-2000 г.г. К со­ответствующим клинико-анатомическим и клинико-физи-ологическим наблюдениям побудили нас размышления над синдромом M.Personage-J.Turnera (1948). Эта клиническая форма еще определяется как невральгическая амиотрофия. Заболевание начинается болями в надплечье и лопатке (от­сюда — неадекватное слово «невральгическая»). Через не­сколько дней боли исчезают. Позже развивается амиотро­фия в тех же территориях. Многие справедливо связывали процесс с патологией где-то в области плечевого сплетения, но во всем остальном объяснения клинической картины различными авторами были надуманными (инфекции, шейный остеохондроз). Не было и ответа на вопрос, да он и не ставился: почему столь грубая скапуло- и брахиаль-гия — если она обусловлена невральным процессом — не оставляет гипальгезии в области лопатки? Почему атрофии доминируют в передней зубчатой мышце (лопатка стано­вится крыловидной, иногда перпендикулярной к грудной клетке)? J.Johnson и H.Kendall (1955) даже озаглавили свою статью «Изолированное поражение передней зубчатой мышцы».

Секрет — в анатомо-физиологической ситуации, созда­ваемой патологией средней лестничной мышцы. Она, каза­лось бы, ординарная (средняя) среди трех лестничных мышц. Между тем она соприкасается с длинным нервом ту­ловища и поперечной артерией шеи, а иногда и охватывает их. Это чревато весьма неординарными клиническими про­явлениями. Если остальные две лестничные мышцы иннер-вационно связаны с шеей, передними отделами верхних ре­бер и рукой, то средняя через кровоснабжение связана и с областью лопатки.

Средняя лестничная мышца — самая широкая среди трех «близнецов». Верхняя головка начинается выше других — уже с Сц (с задней поверхности заднего бугорка поперечно­го отростка), а нижняя — с Суп- Существенна и богатая ин­нервация — С2-С7. Широкое сухожилие мышцы прикреп­ляется к задней поверхности I ребра латеральнее места при-

крепления передней лестничной мышцы (см. рис. 5.8 а). Широкий поперечник и многосегментарность указывают на особое значение мышцы в движениях шеи и на слож­ность ее координаторных задач. В межлестничном проме­жутке патологически измененная мышца угрожает тем же нервно-сосудистым структурам, которым угрожает и перед­няя лестничная мышца. Средняя же лестничная мышца уг­рожает, кроме того, и длинному нерву туловища, и попереч­ной артерии шеи. Эти стволы иногда, как упомянуто выше, пронизывают и самую мышцу (Grant C.B., 1978). В наших исследованиях это подтвердилось лишь в отношении попе­речной артерии шеи (Попелянский Я.Ю., Марков О.Н., 2000). Длинный нерв туловища на материале 18 трупов ни разу не протыкал мышцу. Это подтверждается косвенно и тем, что максимальный М-ответ при стимуляционной нейромио-графии у основания шеи получается в точке между передней и средней лестничными мышцами. Отходя от среднего или нижнего первичного ствола плечевого сплетения, нерв на­правляется вниз по наружной поверхности средней лест­ничной мышцы. Далее, идя позади нижележащих стволи­ков плечевого сплетения и подключичной артерии, он на­правляется по наружной поверхности верхних зубцов пе­редней зубчатой мышцы. Он ложится вдоль аксиллярной линии перпендикулярно направлению ребер к внутренним отделам лопатки. Здесь же разветвляется и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи.

Поперечная артерия шеи и в начальных своих отделах как бы содружественна по отношению к длинному нерву ту­ловища. Она начинается от подключичной артерии после ее выхода из межлестничного промежутка. Иногда она, как упомянуто, пронизывает среднюю лестничную мышцу, про­ходит между ветвями плечевого сплетения и ложится под мышцу, поднимающую лопатку. У верхнего медиального уг­ла лопатки она делится на восходящую и нисходящую вет­ви. Восходящая кровоснабжает мышцу, поднимающую ло­патку, нисходящая же располагается вдоль медиального края лопатки между прикреплением ромбовидной и перед­ней зубчатой мышц. Она кровоснабжает эти две мышцы, а также широкую мышцу спины. В зоне передней зубчатой и ромбовидной мышц находятся анастомозы с ветвями под­лопаточной артерии. В случаях обширной ишемии плечево­го сплетения артериографически находили непроходимость подключичной артерии (при стенозе позвоночной арте­рии — Hindfelt В., 1982). Нередко наблюдается лимфостаз в подключичной области.

Таким образом, в области средней лестничной мышцы и в прилежащем межлестничном промежутке существуют условия для компрессии и других видов патологии как по­перечной артерии шеи, так и длинного нерва туловища. Эти два ствола кровоснабжают и моторно иннервируют область лопаточных мышц, в первую очередь переднюю зубчатую на уровне верхних ребер. При поражении длинного нерва ту­ловища возникает вялый парез передней зубчатой мыш­цы — картина крыловидной лопатки. Поражение нерва подтверждается рядом показателей ЭМГ (Johnson J.Т.Н., Kendahl И.О., 1955; Попелянский Я.Ю., Марков О. Н., 2000).

При нарушении проходимости поперечной артерии шеи в условиях дефицита коллатерального кровообеспечения возникает ишемия в зоне васкуляризации тканей нисходя­щей ветвью артерии лопаточной области. Поражается в пер­вую очередь передняя зубчатая мышца. Такой констелляции

клинических проявлении не дает никакая другая локализа­ция (кроме средней лестничной мышцы).

Нам казалось, что в опыте неврологической синдромо-логии такая констелляция (такой прецедент) есть — это синдром Персонейдж-Тернера, один из вариантов плечевых плексопатий. Заболевание проявляется болями в плече с последующей атрофией мышц лопатки и надплечья. Си­нонимы: невральгическая амиотрофия, острый плечевой радикулит, нейропатия плечевого сплетения, сывороточ­ный плечевой неврит, военный неврит плечевого пояса.

В типичных случаях заболевание начинается остро резки­ми болями. Они возникают по ночам или по утрам, ощуща­ются в области лопатки, надплечья и в проксимальных отде­лах руки (см. стеноскапулия, 5.1). Через несколько дней, ре­же — через одну-три недели развивается выраженный атро-фический парез мышц половины плечевого пояса и прокси­мальных отделов руки. В типичных случаях признаки перед-нерогового поражения на электромиограмме отсутствуют; снижена лишь амплитуда биопотенциалов. У всех наших больных отмечалось напряжение болезненной средней лест­ничной мышцы, обычно одновременно с напряжением — и болезненность передней лестничной мышцы.

Напряжение средней лестничной мышцы выявлялось в момент вдоха при наклоне головы в больную сторону про­тив сопротивления ладони врача. Мышца легко обнаружи­вается латеральнее передней лестничной. Для растяжения мышцы голова пациента наклоняется в противоположную сторону — условие, при котором часто усиливаются болез­ненность и спонтанные боли. У всех обследованных боль­ных был уменьшен объем наклона головы в сторону, проти­воположную локализации процесса. J.Trawell и D.Simons (1983) указывали на болезненную зону мышцы несколько ниже угла нижней челюсти. При пальпации мышца на боль­ной стороне обычно плотнее и увеличена в объеме. Ограни­чен объем пассивных наклонов головы в «здоровую» сторо­ну. Спонтанной же позы наклона головы в сторону патоло­гически напряженной мышцы мы не наблюдали ни разу.

Все описанные клинические проявления мы в отдельных наблюдениях отмечали и через полгода, когда полностью восстанавливались объем и сила мышцы (описания визу­ально и ЭМГ определяемых фасцикуляций мы неизменно встречаем лишь тогда, когда имеет место расширительное понимание синдрома — не в случаях истинного синдрома Персонейдж-Тернера).