Рефлекторные реакции мышц грудной клетки на гумо­ральные и нервные стимулы — основа их дыхательной функции (Бехтерев В.М., 1905; Barcroft J., 1925, 1937). В ус­ловиях патологии грудной клетки, ее органов рефлектор­ный ответ торакальных мышц, включая диафрагму, особен­но выражен при раздражении быстровозбуждаемых ноци-цептивных рецепторов IV типа (Wyke V., 1975). Их много в капсуле сустава ребра. В ней много рецепторов и I—II ти­пов — низкопороговых, медленно и быстро адаптируемых. Рецепторов же III типа, широко представленных в зонах нейроостеофиброза, никто в капсулах суставов не находит. Это длительно адаптируемые веретенообразные рецепторы Гольджи. Предполагается, что отсюда, из рецепторов сухо­жилий и мышц, следуют сигналы, тормозящие активность ноцицептивных импульсов. В эксперименте и в человечес­кой патологии, как уже указывалось выше, могут возник­нуть и рефлекторные, и мышечно-тонические реакции в от­вет на поражение внутреннего органа при отсутствии второ­го — вертебрального очага. Относительно плевролегочных заболеваний в нашей клинике это было подтверждено паль-паторным и ЭМГ исследованиями мышцы, поднимающей лопатку (Заславский Е.С. и соавт., 1970), при ишемической болезни сердца — исследованием мышц передней грудной стенки (Гордон И.Б. и соавт., 1973), а также в работах М.А.Чоботаса (1973), В.Ф.Богоявленского и соавт. (1979). Таким образом, мышечный дефанс отнюдь не прерогатива острого воспаления брюшины при аппендиците, верхушеч-ного туберкулеза (симптом Поттенжера). Хотя и в менее ин­тенсивной форме, но те же симптомы рефлекторного мы­шечного напряжения встречаются и в области грудной клетки. Старые авторы, пользовавшиеся, естественно, лишь визуальным и пальпаторным наблюдением, неоднократно указывали на «миальгию межреберных мышц», их «ревма­тизм», «плевродинию» (Senator H. et al., 1877). Описывали тоническое напряжение межреберных мышц на передней грудной стенке при стенокардии и инфаркте миокарда (Edward W., 1955; Русецкий И. И., 1958). При плеврите отме­чали ограничение подвижности ребер вследствие не только Рубцовых, но и контрактурных процессов в межреберных мышцах. Слабая степень мышечного напряжения в области самого грудного каркаса объясняется малой подвижностью позвоночника в данном отделе с меньшими возможностями микротравматизации, а потому и иррадиации из зоны, вы­зывающей ее. Локализация мышечно-тонических рефлек­торных ответов определяется не одним только местом пора­жения позвоночника. В силу его статической функции к ос­новным рефлексам присоединяются позные миоадаптив-ные. Так, у больного с нижнегрудным поражением позво­ночника напряжение может захватить не только сегментар­ные мышцы (межреберные, грудные, нижние зубчатые). Если туловище смещается в сторону от общего центра тяже­сти вследствие поясничного углового сколиоза, на его вы­пуклой стороне оказываются напряженными ромбовидные мышцы и разгибатель туловища, удерживающие позвоноч­ник от падения. Подобные несегментарные деформации наблюдаются и в сагиттальной плоскости. На локализации этих ответов сказываются и дополнительные факторы, как, например, положение тела во время сна на твердой подуш­ке, беременность, травмы различных элементов грудной клетки (Michele A. et al., 1950), динамические нагрузки с ча­стым продолжительным отведением плеча (Reichert Т., 1954). Подобное спазмирование бывает при повороте тела в постели, внезапном глубоком дыхательном движении, особенно в мышцах, поднимающих ребра (задние зубчатые, малая грудная). Изменение координации аксиальных мышц тела при изгибе в грудном отделе позвоночника мо­жет вызвать изменения функций мозга, в частности его вес­тибулярных мозжечковых аппаратов равновесия (Kohlen J., 1964; Harris C.S., 1965; Sahlstrand Т., 1979; Herman R., 1985). Формирующиеся мышечно-тонические реакции под влия­нием импульсов из больного позвоночника проявляются не только в длинных его мышцах, но и в сегментарных, межпо­звонковых. Локализация этих реакций во многом определя­ется и дополнительной висцеральной патологией. Так, при язве двенадцатиперстной кишки часто блокируется вследствие контрактуры сегментарных мышц ПДС Тщ-iv, при поражении сердца — Тц-v, при холецистите — Тур-ТуШ (Rychlikova Е., 1975), при гепатите — суставы Тущ-Тх, а у по­ловины больных укорочена подвздошно-поясничная мыш­ца (Bogner G., 1977). При этом вовлечение подвздошно-по-ясничной мышцы может вызвать блокирование и более ка-удальных ПДС (Tilscher H., 1984; Lewit К., 1985). При обст-руктивных одышках с ригидной грудной клеткой блокиро­ван ПДС Tvii-viii- Как ни важны тонические реакции мышц грудного отдела позвоночника на импульс из опорно-двига­тельного аппарата, они не превышают важность импульсов из очагов висцеральных. Мы наблюдали сочетание симпто­мов: болезненность зоны сустава бугорка ребра — на одном

уровне, а напряжение паравертебральных грудных мышц — на другом. Иными словами, в отличие от поясничной или шейной патологии, мышечно-тонические реакции на груд­ном уровне — это зачастую более медленно формирующая­ся висцеромоторная, чем вертебрально-моторная реакция.

В рефлекторных реакциях мышц грудной клетки следует учитывать еще один невертебральный очаг — диафрагму с ее обильными нервными связями, анастомозами (Ряб­ков НИ., 1956). Этот экстравертебральный источник, с од­ной стороны, связан с позвоночником. С другой стороны, это анатомическая структура, далекая от обеспечения рав­новесия тела, вовлекаемая в патологический процесс при заболеваниях внутренних органов.

Интересно, что и исторически первое описание мышеч-но-тонической реакции в области грудной клетки было представлено в связи с заболеванием легких, их верхушек, симптомом Поттенжера: напряжение горизонтальной пор­ции трапециевидной мышцы (Pottenger F., 1910). Не только локализацию, но и само появление вертебральной дистро­фической патологии некоторые авторы склонны считать чаще всего вторичным по отношению к патологии висце­ральной. Е.Rychlikova (1975) оценивает вертебральный син­дром как следствие поражения внутренних органов, иннер-вационно связанных с несколькими спинальными сегмен­тами. Отсюда вовлечение и мускулатуры нескольких спи-нальных сегментов, включая те, в которых нет поражения ПДС. Впрочем, следует учесть, что в литературе отсутствие дистрофического вертебрального поражения часто тракту­ется произвольно, без учета дисфиксации сегмента, позво-ночно-реберных связей, без данных спондилографии с функциональными пробами. Так или иначе, мышечно-то­нические реакции в области грудной клетки — интегратив-ные ответы на импульсы 1) из внутренних органов, в первую очередь легких и сердца; 2) из тканей, самой грудной клет­ки, шеи, головы и рук, биомеханически связанных с груд­ной клеткой; 3) из рецепторов ног в условиях ортоградного положения тела.

Как и при шейном остеохондрозе, поражение грудного отдела позвоночника приводит к рефлекторному напряже­нию, перегрузке и болезненности мышц, фиксирующих грудную клетку: большой грудной, особенно ее нижнего края, подключичной, поднимающей лопатку, лестничных. На клинических проявлениях тонических реакций малой грудной и поднимающей лопатку мышц мы остановились при изложении шейных синдромов.

Если в выяснении основных первоначальных источни­ков торакальгии важная роль принадлежит интернисту, в последующем развиваются патологические процессы, требующие вертеброневрологической компетенции. Симп­томатика рефлекторных тонических и дистрофических ре­акций мышц, окружающих грудную клетку, не столь экс­прессивна, как в области конечностей, поиск пораженной мышцы здесь труднее. Поэтому целесообразно в данном разделе книги остановиться в отдельности на каждой мыш­це и на картине ее поражения.

Трапециевидная мышца (иннервация: добавочный нерв и нервы С₂-С₄). Кроме шейной вертикальной порции ос­тальные ее отделы расположены в основном на грудной клетке. Горизонтальная (средняя) и нижняя порции, начи­наясь от выйной линии и от надостистых связок всех груд­ных позвонков, сходятся и прикрепляются к лопаточному отростку (акромиону), акромиальной части ключицы. Средняя или горизонтальная порция при верхушечных ле­гочных процессах пальпируется как уплотненная и утол­щенная, вовлекается и при наличии шейной и верхнегруд­ной патологии. Появляющиеся в ней «курковые точки» вы­зывают жгучие боли между лопатками. Небольшой участок над остью лопатки считают «вегетативным» триггерным пунктом (TravellJ., Simons D., 1983), вызывающим неприят­ные ощущения на расстоянии. Нижняя порция, хотя и на­чинается у остистых отростков нижнегрудного отдела по­звоночника (до Тхи), прикрепляется к верхнему краю ло­патки — боли при укорочении этой порции мышцы, если она поражена, испытываются в над- и межлопаточной обла­сти.