Подострая или хроническая поясничная боль — люм­бальгия как первое проявление поясничного остеохондроза встречается еще чаще, чем люмбаго: по И.А.Шехтеру (1966) - в 57%, по А.М.Прохорскому (1971) — в 59%. Ней­рохирурги, как правило, анализирующие группы больных с тяжелым и длительным течением, указывают на более ча­стое начало заболевания в форме люмбаго и более редкое — в форме люмбальгии (Дубнов Б.Л., 1967). Очередное обост­рение также нередко начинается с люмбальгии. Если про­цесс локализуется в области Ly-vi и выше, т.е. на уровнях, где отдавливаемая выпяченным диском задняя продольная связка достаточно широка, обострения могут проявляться лишь люмбальгией в течение ряда лет, долго не переходя в радикулярную стадию. В таких случаях больные обычно лечатся в поликлинике. В неврологических стационарах они тоже встречаются чаще, чем пациенты с люмбаго. В на­шей клинике за 1967-1970 гг. больные люмбальгией состав­ляли 14% по отношению ко всем больным поясничным ос­теохондрозом. Среди них были и лица моложе 25 лет, при этом больных с люмбаго такого возраста в стационаре не было. Преобладали мужчины в возрасте от 30 до 50 лет.

Началу болей чаще всего предшествуют неловкие, но не­резкие движения, длительное пребывание в неудобной по­зе, физические перегрузки и охлаждение. Согласно наблю­дениям нашей клиники, а также при специальной пробе со статической нагрузкой, боли в пояснице легко провоциру­ются у тех пациентов с остеохондрозом, у которых имеется статическая недостаточность стопы — плоскостопие (Ива-ничев Г.А., 1974), мы наблюдали больных, у которых приступ начинался после ушибов ноги, при разнашивании тесной обуви. Боли могут начаться, в отличие от того, что обычно наблюдается при люмбаго, не сразу, а через день-два и даже через 1-2 недели (HackettG., 1956).

Исподволь или подостро в течение одного-двух дней по­являются и постепенно усиливаются ноющие боли в пояс­нице, чаще в нижних ее отделах. Нередко они испытывают-ся преимущественно в области крестца. Некоторые пациен­ты, склонные к сенестопатическим переживаниям, описы­вают их как давящие («в пояснице мышцы вдавливаются, сжимаются, укорачиваются»), мозжащие, как чувство утом­ления, неустойчивости. Боли эти, чаще возникая в утренние часы, могут исчезать или уменьшаться после ходьбы, раз­минки. Играют роль, видимо, факторы застоя и отека. Они усиливаются при продолжительном пребывании в положе­нии сидя, стоя, после работы внаклон. В постели больные принимают позу, облегчающую боль. При поражении пре-сакрального диска больные лежат преимущественно на здо­ровом боку, при поражении IV поясничного диска — на больном. Складывается впечатление, что они предпочитают положение на стороне выпуклой части нижнепоясничного сколиоза. Находясь в согнутом положении, больные с тру­дом разгибаются. Разгибание, сопровождаясь уменьшением сагиттального размера позвоночного канала, видимо, уси­ливает компрессионные явления, особенно у лиц с врож­денным стенозом канала. E.Morcher (1981) считает, что о та­ком стенозе следует думать, когда люмбальгия протекает с потребностью садиться после 100 метров ходьбы и когда больному трудно кифозировать поясничный отдел. Чтобы разогнуться, больные иногда пользуются вспомогательным

приемом: кладут руку на поясницу и давят на нее. Из-за си-нергического напряжения поясничных мышц им трудно умываться, чистить зубы, гладить. Усилению болей при на­клоне вперед особенно способствуют явления нейроостео-фиброза в межостистых, надостной, крестцово-остистой связках, а также в капсуле крестцово-подвздошного сочле­нения. Больные вынуждены часто менять позу, опираться на ладони вытянутых рук, продвигаться на переднюю часть сидения или, наоборот, прижиматься к спинке стула всем туловищем. Раньше обычного в положении стоя или сидя появляется ощущение усталости в пояснице.

Нередко такие длительно протекающие обострения, не отягощенные жестокими симптомами, определялись ор­топедами как недостаточность позвоночника, неустойчи­вость, «нестабильность». Эти понятия формировались в связи с особенностями не столько симптоматики, сколько течения патологических процессов в позвоночнике в связи с клиническими признаками патологической подвижности ПДС. Первое сообщение на эту тему сделал невропатолог A. Hildebrandt (1933). S.Friberg и C.Hirsch (1949) связали не­устойчивость ПДС с нарушением фиксационной способно­сти дистрофически пораженного фиброзного кольца. Когда неустойчивость эта имеет отношение к пояснично-крестцо-вому сегменту, ее определяют как преспондилолистез или акцентуированный уклон крестца (Walgner К., 1929). При всех этих процессах речь идет о подвывихах, о горизон­тальных смещениях в сагиттальном направлении, в отличие от стабильных повреждений типа переломов и разрывов (Цивьян Я.Л., 1971). Усилия ортопедов по определению по­нятия нестабильности в клиническом плане успехом не за­вершились. Ко времени специального Кембриджского сим­позиума опрос 30 специалистов выявил 30 различных опре­делений нестабильности (Nachemson A., 1985). На том же симпозиуме S.V.Paris рассматривал несколько степеней рас­тяжимости связок и фиброзного кольца (анкилоз, легкая и выраженная гипомобильность, норма, легкая и выражен­ная гипермобильность). Следующая степень — нарушение фиксирующей функции связок и фиброзного кольца — не­стабильность: локальная подвижность выше нормы со сдвигом или качаниями смежных позвонков при их пальпа­ции в положении лежа и стоя — спондилолистез.

Л.Н.Анацкая и В.К.Забаровский (1993) различают три варианта дисфиксации ПДС: гипермобильную, моносег­ментарную и патологическую гипермобильность одного ПДС на фоне генерализованной гипермобильности суста­вов. Многолетние исследования харьковских ортопедов Н.И.Хвисюка, Н.А.Коржа, С.Д.Шевченко и др. (1988) обос­новали определение нестабильности как снижения прочно­сти анатомических структур двигательного сегмента и их жесткости, т.е. уменьшения их способности препятствовать нефизиологическим перемещениям, избыточным деформа­циям. Выделены степени функциональной недостаточнос­ти:

1 — утомляемость и боли корригируются средствами раз­грузки позвоночника;

2 — эти проявления исчезают лишь в положении лежа или при вынужденных позах;

3 — больные не могут сохранять вертикальное положе­ние без внешней опоры.

Г.С.Юмашев и соавт. (1972) указали на приуроченность синдрома к возрасту 18-26 лет. Заболевают лица, занятые