Встречаются не менее чем в 44% (БогородшскийД.К.
и со-авт., 1974). Эти поражения объясняются возможностью множественных грыж. Они встречаются чаще у лиц
средне-
го
возраста, нередко у пожилых, и при отсутствии грыжи, что было установлено
клинически и ЭМГ (Wilbourn A.J., 1982). Возможны
и отсутствие Н-волны, и двусторонняя стимуляционная невозбудимость. R.Spurling
(1958) приводит данные различных
нейрохирургов, согласно которым множественные грыжи встречаются от 3 до 11 и
даже до 21%. Особенно часто выявляются множественные грыжи дисков при
дискографии (ОснаА.И., 1965, 1969; Дуров М.Ф., 1966). Эти сведения,
равно как и результаты миелографии, сами по себе без необходимости клинической
интерпретации не всегда могут ответить на вопрос о связи полирадику-лярного
поражения с множественными грыжами. Как мы отмечали уже ранее в разделе о
дистрофических поражениях позвоночника, множественные поражения дисков встречаются
часто и на патологоанатомическом материале, причем у лиц, у которых в анамнезе
не было соответствующих клинических проявлений. L.O'Connel
(1951) приводит результаты 500 операций.
Среди 10 оперированных из-за рецидивов он обнаружил грыжу на втором
уровне лишь у двоих, Б.Л.Дубнов (1957) выявил одновременно две грыжи у двоих,
Я.К.Асе (1971) на 154 операциях — у четверых. Более частым источником би-и
полирадикулярного поражения являются крупные по размерам, широко распластанные
грыжи одного диска (Keegan J., 1944; Ectors L., 1952; Асе Я.К., 1971; Дривоти-нов Б.В., 1972 и др.).
В парамедианной области такая грыжа
деформирует спускающийся вниз один корешок, а лате-ральнее в боковом кармане
или в межпозвонковом отверстии — спустившийся в это отверстие вышележащий корешок
(см. рис. 4.4, черный эллипс). Так, в промежутке Liv-v крупная грыжа в парамедианной области сдавливает корешок
Ls, а фораминально или в рецессусе — корешок Ц; в
промежутке Ly-Si грыжа в
парамедианной области сдавливает направляющийся к крестцу корешок Si, а в рецессусе или фораминально — корешок L5. Фораминальная компрессия возможна и за счет тех
изменений в межпозвонковых суставах, которые сопутствуют грыже диска. При распространении
грыжи в медиальном направлении сдавливается спускающийся более медиально
нижележащий корешок. Так, при грыже Liv-v, помимо корешка L5, иногда
сдавливается и первый крестцовый корешок. Интрадуральное сдавление одного-двух
соседних корешков при медиально ориентированных грыжах без обязательного
сдавления всего конского хвоста описали L.O'Connel
(1951), В.А.Шустин (1965), П.Петров
(1963), Е.В.Макарова (1965), C.Arseni (1970),
Я.КАсс (1971), М.К.Бротман (1975) и др. Грыжа диска может мигрировать не
только в горизонтальном, но и в вертикальном направлении (hernia dissecans no L.Armstrong'y, 1952).
Смещаясь под задней продольной связкой, мигрирующие грыжевые секвестры
воздействуют на соседние и даже на отдаленные корешки (Greenwood J., ШустинАЛ, 1962; Epstein J., 1962; Дубнов Б.Л., 1967). Иногда они при этом прободают твердую мозговую
оболочку, перемещаясь в полость мешка (Micula E. et ai, 1960).
Я.К.Асс (1971) в 2,7% наблюдений выявил двустороннее
корешковое поражение двумя боковыми грыжами одного и того же диска. В последние
годы особое значение среди механических факторов, обусловливающих полирадикуляр-ность
поражения при грыже одного диска, придают растяжению соседних корешков, перекручиванию
твердой мозговой оболочки и соответствующему прижатию соседних ко-
|
|
решков. М.К.Бротман,
описывавший в 1964 г. указанный механизм по наблюдениям в операционной, в 1972
г. сообщил о подтверждении его и на модели. На анатомическом препарате
конского хвоста он показал, что при растяжении экстрадурального отрезка корешка
Lj происходит
смещение его интрадурального отрезка. При этом дислокация твердой мозговой
оболочки приводит к прижатию и смещению корешка в дуральном мешке. При данном
механическом вовлечении соседнего корешка автор придает значение вторично
возникающим рефлекторным изменениям в нем. Значение же других рефлекторных,
равно как и спаечных, механизмов он считал преувеличенным. Он отрицал существенную
роль межкорешковых анастозмов, т.к. поражение соседних корешков наступает чаще
не одновременно, а в различные периоды. Также и в отношении роли
арахнои-дальных и эпидуральных спаек автор присоединяется к мнению Z.Kunc (1951), S.De Seze et al. (1957):
эти асептико-вос-палительные изменения существенного клинического значения не
имеют. После операции по поводу грыжи возникают грубые рубцы, что обычно не
приводит к корешковым нарушениям. Не ясно, целесообразно ли пересечение
арах-ноидальных спаек — ведь они несут коллатеральные сосуды (Nugent G., 1959). Я.К.Асс
(1966, 1971) и А.М.Дмитриева (1963) пришли к прямо противоположному заключению.
«Можно определенно утверждать, — писал Я.К.Асс, — что у больных с типичным
ишиасом сдавление нервного корешка бывает значительно реже, чем
некомпрессионные поражения, среди которых первое место принадлежит, вероятно,
реактивному эпидуриту» (с. 109,1971). Только среди 154 оперированных, т.е.
наиболее тяжелых больных, он обнаружил ограниченный эпидурит у 21. Автор
полагает, что среди нео-перируемых эпидурит встречается еще чаще. О роли
арахно-идальных и перидуральных асептико-воспалительных изменений, наблюдаемых
во время операции, писали L.Barr и W.Mixter (1941), W.Dandy (1941, 1942), B.Woodhall (1947), L.Armstrong (1952),
L.Walk (1953), G.Gill и H.White (1955), Ю.Э.Берзиньш, Б.Н.Эсперов (1961), Э.Раудам
(1962) и др. Обнаруживаются нежные или плотные спайки между корешком и
подлежащим диском. Корешок при этом иногда окутан плотной фиброзной тканью.
Иногда он отечен, гипе-ремирован. Эпидуральная клетчатка выглядит инфильтрированной,
кровоточивой или склерозированной. Гистологическое исследование
оболочечно-корешковых и эпидуральных тканей на трупах людей показало, что
вблизи пораженного диска обнаруживается отек межуточной ткани, вакуолизация,
лимфоидная инфильтрация. Развивается грануляционная ткань с очагами фиброза (Brown H., 1937). Клиническое
значение всех этих изменений весьма, конечно же, важно при учете симптомов
раздражения рецепторов задней продольной связки и других тканей позвоночника.
Однако нет сомнения в том, что преувеличивать их значение при по-лирадикулярных
синдромах не следует.
Вовлечение в патологию соседнего корешка возможно и
гипертрофированной желтой связкой, что неоднократно фиксировалось как во время
операции, так и гистологически (Brown H., 1938,1963; Dockerty M., LoweJ., 1940; БерзиныиЮ.Э., 1961; Хевсуриани Ш.О., 1963;
Пуриньш И.Ж., 1966 и др.). Реактивные изменения приводят к ее
утолщению до 1 см и более. Обнаруживается дегенерация с фиброзом, гиалиновым
перерождением стенок сосудов и сужением их просвета.
|
